18 Maggio 2022
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Quali fattori influenzano l’assegnazione e il rimborso dei DRG?

Marley Hall è una scrittrice e fact checker certificata in ricerca clinica e traslazionale. Il suo lavoro è stato pubblicato in riviste mediche nel campo della chirurgia, e ha ricevuto numerosi premi per la pubblicazione nel campo dell’istruzione.

Frank e Helena/Getty Images

Medicare e molte compagnie di assicurazione sanitaria pagano gli ospedali usando i DRG, o raggruppamenti diagnostici correlati. Questo significa che l’ospedale viene pagato in base alla diagnosi e alla prognosi del paziente ricoverato, piuttosto che in base a quanto effettivamente speso per la cura del paziente ricoverato.

Dottore che parla con una paziente anziana preoccupata nel letto d'ospedale

Se un ospedale può curare un paziente spendendo meno soldi del pagamento DRG per quella malattia, l’ospedale ottiene un profitto. Se, mentre cura il paziente ricoverato, l’ospedale spende più soldi del pagamento DRG, l’ospedale perderà soldi sul ricovero di quel paziente. Questo ha lo scopo di controllare i costi sanitari incoraggiando la cura efficiente dei pazienti ospedalizzati.

Perché dovrebbe interessarti come viene determinato un DRG

Se sei un paziente, capire le basi di quali fattori influiscono sulla tua assegnazione DRG può aiutarti a capire meglio la tua fattura dell’ospedale, cosa paga la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare, o perché ti è stato assegnato un particolare DRG.

Se sei un medico piuttosto che un paziente, capire il processo di assegnazione di un DRG può aiutarti a capire come la tua documentazione nella cartella clinica influisce sul DRG e cosa Medicare rimborserà per il ricovero di un dato paziente. Vi aiuterà anche a capire perché i codificatori e il personale di conformità vi fanno le domande che vi fanno.

Passi per determinare un DRG

Questa è una descrizione semplificata dei passi di base che il codificatore di un ospedale usa per determinare il DRG di un paziente ricoverato. Questo non è esattamente come lo fa il codificatore; nel mondo reale, i codificatori hanno molto aiuto dal software.

  1. Determinare la diagnosi principale per l’ammissione del paziente.
  2. Determinare se c’è stata o meno una procedura chirurgica.
  3. Determinare se c’erano delle diagnosi secondarie che sarebbero considerate comorbidità o potrebbero causare complicazioni. Una condizione di comorbidità è un problema medico aggiuntivo che si verifica contemporaneamente al problema medico principale. Potrebbe essere un problema correlato o totalmente non correlato.

Il DRG rifletterà anche varie sfumature relative ai bisogni sanitari del paziente, compresa la gravità della condizione, la prognosi, quanto è difficile o intenso il trattamento, e le risorse necessarie per trattare il paziente.

Un esempio

Diciamo che l’anziana signora Gomez arriva in ospedale con una frattura del collo del femore, conosciuta più comunemente come anca rotta. Ha bisogno di un intervento chirurgico e si sottopone a una sostituzione totale dell’anca. Mentre si sta riprendendo dall’operazione all’anca, il suo problema cardiaco cronico si infiamma e sviluppa un’insufficienza cardiaca sistolica congestizia acuta. Alla fine, i suoi medici tengono sotto controllo l’insufficienza cardiaca della signora Gomez, che sta guarendo bene, e viene dimessa in una struttura di riabilitazione per una terapia fisica intensiva prima di tornare a casa.

La diagnosi principale della signora Gomez sarebbe una frattura del collo del femore. La sua procedura chirurgica è collegata alla sua diagnosi principale ed è una sostituzione totale dell’anca. Inoltre, ha una condizione comorbida importante: insufficienza cardiaca congestizia sistolica acuta.

Quando il codificatore inserisce tutte queste informazioni nel software, il software sputerà fuori un DRG di 469, intitolato “Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC”. Il “MCC” sta per “complicazione o comorbidità maggiore” ed è applicabile in questo caso a causa dei problemi cardiovascolari che la signora. Gomez ha sperimentato durante la sua permanenza in ospedale.

Maggiori informazioni sul Passo 1: Diagnosi principale

La parte più importante dell’assegnazione di un DRG è ottenere la diagnosi principale corretta. Questo sembra semplice ma può essere difficile, specialmente quando un paziente ha diversi problemi medici in corso allo stesso tempo. Secondo i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), “La diagnosi principale è la condizione stabilita dopo lo studio per essere principalmente responsabile dell’ammissione”.  

La diagnosi principale deve essere un problema che era presente quando sei stato ammesso in ospedale; non può essere qualcosa che si è sviluppato dopo il tuo ricovero. Questo può essere difficile perché a volte il tuo medico non sa cosa c’è effettivamente di sbagliato quando viene ricoverato in ospedale. Per esempio, forse sei stato ricoverato in ospedale con dolore addominale, ma il medico non sa quale sia la causa del dolore. Le ci vuole un po’ di tempo per determinare che avete un cancro al colon e che il cancro al colon è la causa del vostro dolore. Poiché il cancro al colon era presente al momento del ricovero, anche se il medico non sapeva cosa stesse causando il dolore quando sei stato ricoverato, il cancro al colon può essere assegnato come diagnosi principale.

Per saperne di più sulla fase 2: procedura chirurgica

Anche se questa sembra una cosa semplice, come la maggior parte delle cose sull’assicurazione sanitaria e Medicare, non lo è. Ci sono un paio di regole che determinano se e come una procedura chirurgica influisce su un DRG.

In primo luogo, Medicare definisce cosa conta come una procedura chirurgica ai fini dell’assegnazione di un DRG, e cosa non conta come una procedura chirurgica. Alcune cose che sembrano procedure chirurgiche per il paziente che le subisce, in realtà non contano come una procedura chirurgica quando si assegna il DRG.

In secondo luogo, è importante sapere se la procedura chirurgica in questione è nella stessa categoria diagnostica principale della diagnosi principale. Ogni diagnosi principale fa parte di una categoria diagnostica principale, approssimativamente basata sui sistemi corporei. Se Medicare considera la sua procedura chirurgica nella stessa categoria diagnostica principale, il suo DRG sarà diverso da quello che sarebbe se Medicare considerasse la sua procedura chirurgica non collegata alla sua diagnosi principale. Nell’esempio della signora Gomez, Medicare considera l’intervento di sostituzione dell’anca e la frattura dell’anca nella stessa categoria diagnostica principale.

Maggiori informazioni sulla fase 3: condizioni comorbili e complicazioni

Dal momento che l’assistenza a un paziente come la signora Gomez richiede più risorse e probabilmente costa di più. Gomez che ha sia un’anca rotta che un’insufficienza cardiaca congestizia acuta che curare un paziente con un’anca rotta e nessun altro problema, molti DRG ne tengono conto.

Una comorbidità è una condizione che esisteva prima del ricovero, e una complicazione è qualsiasi condizione che si è verificata dopo il ricovero, non necessariamente una complicazione delle cure.   Medicare distingue anche tra condizioni di comorbidità maggiori, come l’insufficienza cardiaca congestizia acuta o la sepsi, e condizioni di comorbidità non così maggiori, come un riacutizzarsi acuto della BPCO cronica. Questo perché le condizioni di comorbidità maggiori richiedono più risorse per essere trattate rispetto alle condizioni di comorbidità non maggiori. In casi come questo, ci possono essere tre DRG diversi, conosciuti come una tripletta DRG:

  1. Un DRG meno remunerativo per la diagnosi principale senza condizioni comorbide o complicazioni.
  2. Un DRG a media retribuzione per la diagnosi principale con una condizione comorbida non così importante. Questo è conosciuto come un DRG con un CC o una condizione comorbida.
  3. Un DRG più remunerativo per la diagnosi principale con una condizione comorbida maggiore, conosciuto come un DRG con un MCC o condizione comorbida maggiore.

Se sei un medico che riceve domande dal codificatore o dal dipartimento di conformità, molte di queste domande saranno volte a determinare se il paziente è stato trattato per un CC o MCC durante la sua permanenza in ospedale, oltre ad essere trattato per la diagnosi principale.

Se sei un paziente che guarda la tua fattura o la spiegazione dei benefici e la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga i ricoveri in base al sistema di pagamento DRG, lo vedrai riflesso nel titolo del DRG che ti è stato assegnato. Un titolo DRG che include “con MCC” o “con CC” significa che, oltre a trattare la diagnosi principale per cui sei stato ricoverato, l’ospedale ha anche usato le sue risorse per trattare una condizione comorbida durante il tuo ricovero. La condizione di comorbidità ha probabilmente aumentato le risorse che l’ospedale ha dovuto usare per curarti, ed è per questo che l’ospedale è stato pagato più di quanto avrebbe ricevuto se tu avessi avuto una sola diagnosi e nessuna condizione di comorbidità.

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Cosa influenza l’assegnazione dei DRG?

I DRG sono definiti in base alla diagnosi principale, alle diagnosi secondarie, alle procedure chirurgiche, all’età, al sesso e allo stato di dimissione dei pazienti trattati. Attraverso i DRG, gli ospedali possono ottenere una comprensione dei pazienti trattati, dei costi sostenuti e, entro limiti ragionevoli, dei servizi che si prevede saranno richiesti.Oct 1, 2019

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Come vengono determinati i pagamenti DRG?

I tassi di pagamento per i DRG in ogni mercato locale sono determinati regolando i tassi di pagamento di base per riflettere il livello dei prezzi di input nel mercato locale che viene poi moltiplicato per il peso relativo per ogni DRG.

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Cosa determina il rimborso dell’ospedale?

Gli ospedali sono pagati in base a gruppi legati alla diagnosi (DRG) che rappresentano importi fissi per ogni soggiorno in ospedale. … Sempre più spesso, il rimborso sanitario si sta spostando verso modelli basati sul valore in cui medici e ospedali sono pagati in base alla qualità, non al volume dei servizi resi.

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Come vengono sviluppati e calcolati i DRG?

Il calcolo dei pagamenti DRG comporta una formula che tiene conto degli aggiustamenti discussi nella sezione precedente. Il peso DRG viene moltiplicato per un “importo standardizzato”, una cifra che rappresenta il prezzo medio per caso per tutti i casi Medicare durante l’anno.

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Quali fattori possono influenzare il rimborso dell’assistenza sanitaria?

Fattori che influenzano il rimborsoTipo di polizza assicurativa. – L’assicurazione del paziente può essere coperta da un programma finanziato a livello federale come Medicare o Medicare o da un programma di assicurazione privata. … La natura del disturbo. … Chi esegue la valutazione. … Necessità medica. … Durata del trattamento.

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Cos’è il rimborso DRG?

Il rimborso per gruppi di diagnosi (DRG) è un sistema di rimborso per le spese di ricovero delle strutture. Questo sistema assegna livelli di pagamento a ciascun DRG in base al costo medio del trattamento di tutti i beneficiari TRICARE in un determinato DRG. … Un programma grouper classifica ogni caso nel DRG appropriato.

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Come funziona il rimborso DRG?

Un gruppo legato alla diagnosi (DRG) è un sistema di classificazione dei pazienti che standardizza il pagamento prospettico agli ospedali e incoraggia le iniziative di contenimento dei costi. In generale, un pagamento DRG copre tutte le spese associate a un soggiorno in ospedale dal momento dell’ammissione alla dimissione.

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Quali sono alcuni fattori chiave che influenzano la fatturazione e il rimborso dell’assicurazione sanitaria?

Fattori che influenzano il rimborsoTipo di polizza assicurativa. – L’assicurazione del paziente può essere coperta da un programma federale come Medicare o Medicare o da un programma di assicurazione privata. … La natura del disturbo. … Chi esegue la valutazione. … Necessità medica. … Durata del trattamento.

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Come influisce il rimborso sulle operazioni delle organizzazioni sanitarie?

I modelli di rimborso dell’assistenza sanitaria enfatizzano le decisioni economicamente vantaggiose sulle cure mediche dei pazienti senza compromettere la qualità dei servizi ai pazienti. Innovazioni come le app per il coinvolgimento dei pazienti e gli strumenti per la trasparenza dei prezzi aiutano a consentire i cambiamenti dei rimborsi sanitari.Jul 22, 2021

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Cosa comprende il pagamento DRG?

In generale, un pagamento DRG copre tutte le spese associate a un soggiorno ospedaliero dal momento dell’ammissione alla dimissione. Il DRG include qualsiasi servizio eseguito da un fornitore esterno. Le richieste di rimborso per la degenza vengono presentate ed elaborate per il pagamento solo al momento della dimissione.

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Come fa Medicare a determinare i tassi di rimborso?

Il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) determina l’unità di valore relativo finale (RVU) per ogni codice, che viene poi moltiplicato per il fattore di conversione annuale (un importo in dollari) per produrre la tariffa media nazionale. Le tariffe sono regolate secondo indici geografici basati sulla località del fornitore.

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Cos’è la metodologia di rimborso?

Una metodologia di rimborso che prevede il pagamento ogni volta che un servizio viene fornito. Captazione. Una metodologia di rimborso che si basa sul numero di vite coperte rispetto alla quantità di servizi forniti. Rimborso basato sul costo.

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Come influisce il rimborso sull’assistenza sanitaria?

I fornitori di assistenza sanitaria sono pagati dall’assicurazione o dal governo attraverso un sistema di rimborso. Dopo aver ricevuto un servizio medico, il vostro fornitore invia una fattura a chi è responsabile della copertura delle vostre spese mediche. … Le compagnie di assicurazione private negoziano i propri tassi di rimborso con i fornitori e gli ospedali.Feb 27, 2020

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Cosa sono i rimborsi Medicare?

R: I rimborsi Medicare si riferiscono ai pagamenti che ospedali e medici ricevono in cambio dei servizi resi ai beneficiari Medicare. I tassi di rimborso per questi servizi sono stabiliti da Medicare, e sono tipicamente inferiori all’importo fatturato o all’importo che una compagnia di assicurazione privata pagherebbe.

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Quali sono i problemi comuni nella fatturazione e nel rimborso?

Ecco le quattro sfide più comuni nella fatturazione medica e alcuni suggerimenti per i fornitori su come ottimizzare e migliorare il processo.La mancata acquisizione delle informazioni del paziente porta a ritardi nel rimborso delle richieste. … Trascurare di informare i pazienti sulla responsabilità finanziaria incanta i problemi di raccolta.Altri articoli…-Aug 2, 2016

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